Rozpoznanie a riešenie vaskulárnej oklúzie (urgentný postup)

Vaskulárna oklúzia po estetických zákrokoch: definícia, kontext a klinický význam

Vaskulárna oklúzia (VO) je akútne upchatie alebo kritická kompresia arteriálneho či venózneho riečiska po injekčných estetických zákrokoch (najmä výplňami na báze kyseliny hyalurónovej – HA). Výsledkom je ischémia tkaniva s rizikom nekrózy, jaziev a v zriedkavých prípadoch embolizácie do očnej artérie s poruchou videnia až slepotou. Tento dokument je určený pre vyškolených zdravotníkov a popisuje rozpoznanie, diferenciálnu diagnostiku a urgentný postup v praxi. Nie je určený pre laickú samoliečbu.

Patofyziológia a mechanizmy vzniku

Intraarteriálna injekcia/embolizácia: materiál priamo v lúmene tepny → okamžité blanšírovanie (bledosť), bolesť, livedo reticularis, oneskorené kapilárne plnenie.
Extravaskulárna kompresia: väčší objem výplne alebo edém utláča cievy → subakútne príznaky, často menej výrazné blanšírovanie.
Venózna kongescia: modrofialové sfarbenie, tlaková bolesť, chlad – kapilárne plnenie býva spomalené, ale nie nulové.

Vysokorizikové anatomické zóny

Glabela a dorzum nosa (a. supratrochlearis, a. dorsalis nasi) – riziko retrográdnej embolizácie do oftalmickej artérie.
Nasolabiálne ryhy (a. facialis → a. angularis).
Čelo a spánok (a. supraorbitalis, a. temporalis).
Pery a filtrum (bohaté arteriálne vetvenie, variabilita).

Klinické rozpoznanie: varovné príznaky počas a po výkone

Okamžitá ostrá bolesť neúmerná technike, pálivá, pretrvávajúca.
Blanšírovanie/zosvetlenie kože v mapách, neskôr livedo, mramorovanie, studená koža.
Oneskorené kapilárne plnenie > 3 sekundy (spojené s chladom, stratou pulzácie, ak je dostupná dopplerovská kontrola).
Porucha videnia, diplopia, bolesť očí, ptóza – urgentná očná komplikácia (CRAO/retinálna ischémia).

Diferenciálna diagnostika: čo ešte môže vyzerať podobne

Bežný postinjekčný erytém a edém: ružovo-červený, teplý, kapilárne plnenie normálne.
Hematóm: modrofialový, není studený, kapilárne plnenie zvyčajne v norme.
Nervová iritácia: parestézie bez blanšírovania a liveda.

Okamžitý algoritmus pri podozrení na arteriálnu VO (prvých 60 minút)

Okamžite zastavte injekciu a ponechajte kanylu/ihlu mimo cievy; nelisujte nasilu v mieste vpichu.
Vyvolajte reperfúziu:
- Teplé obklady (nie horúce) 5–10 min cykly; podporujú vazodilatáciu.
- Intenzívna masáž/mobilizácia tkaniva smerom od sporného miesta (pomáha redistribúcii materiálu).
- Vysokoprietokový kyslík (ak dostupný): 10–15 l/min cez masku, znižuje tkanivovú hypoxiu.
Hyaluronidáza (pri HA výplniach) – flood technika:
- Rýchlo rekonštituujte (napr. 1500 U vo fyziologickom roztoku) a infiltrujte do celej ischemickej mapy v mnohopočetných depozitách intradermálne a subdermálne.
- Opakujte aplikáciu v 30–60 min intervaloch podľa klinickej odpovede (návrat farby, zlepšenie kapilárneho plnenia). Celková dávka sa riadi rozsahom (často niekoľko tisíc jednotiek).
- Preferujte ihlu pre presnú intradermálnu distribúciu v mramorovaných oblastiach; kanyla doplnkovo subdermálne.
Antiagregačná podpora (podľa protokolov pracoviska): zvažuje sa jednorazové podanie kyseliny acetylsalicylovej; riaďte sa lokálnymi usmerneniami a kontraindikáciami u pacienta.
Topická podpora mikrocirkulácie: niektoré pracoviská používajú lokálne vazodilatanciá (napr. nitro-pasta v tenkej vrstve mimo periorbitálnej oblasti); postupujte obozretne, sledujte systémové účinky.
Analgézia a anxiolýza: tlmenie bolesti znižuje vazospazmus sympatikovej osi.
Dokumentácia a fotomapping – priebežné porovnanie perfúzie každých 10–15 min.

Špeciálna situácia: náhla porucha videnia (podozrenie na oftalmickú embolizáciu)

Okamžite prerušte výkon a aktivujte urgentný očný konzíliár (oftalmológia) a/alebo záchrannú službu.
Vysokoprietokový kyslík a okulárna masáž (intermitentné tlaky na bulbus cez zatvorené viečka 10–15 sek, ak nie je kontraindikované; cieľom je posun embolu do periférie).
Zníženie vnútroočného tlaku – podľa ordinácie oftalmológa (napr. topické beta-blokátory, systémová acetazolamíd), ak je dostupné a indikované.
Nepokúšajte sa o retrobulbárnu hyaluronidázu bez príslušného školenia a zázemia – riziko iatrogénnych komplikácií.

Manažment po prvej hodine a nasledujúce dni

Opakované podanie hyaluronidázy v prípade pretrvávajúcich ischemických zón (aj nasledujúci deň), vždy podľa kliniky.
Antibiotická profylaxia pri devitalizácii kože podľa zváženia (riziko sekundárnej infekcie).
Protizápalová modulácia – opatrne s kortikosteroidmi; zvážte skôr pri výraznom edéme a bolesti, po vylúčení infekcie.
Topická starostlivosť o kožu (hydratácia, epitelizačné prípravky, atraumatické krytie, vyhýbať sa slnku, SPF 50+).
Hyperbarická oxygenoterapia – zvážiť v centrách, kde je dostupná, pri perzistujúcej ischémii/nekrotických zmenách.
Časté kontroly (24–48 h, 72 h, 7 dní) s fotodokumentáciou.

Obsah „emergency“ setu pre pracovisko estetickej medicíny

Hyaluronidáza (viac ampúl), fyziologický roztok, striekačky/ihly rôznych kalibrov, kanyly.
Maska s rezervoárom a prívod kyslíka, pulzný oxymeter.
Teplé/ochladzovacie obklady (s preferenciou teplých pri arteriálnej VO), sterilné krytia.
Perorálna ASA (ak je v internom protokole), analgetiká, antihistaminikum.
Antiseptiká, fotografie/dermatologické pravítko pre mapping, dokumentačné formuláre.
Kontakty na oftalmológa a blízku nemocnicu (jasne viditeľné v miestnosti).

Prevencia: bezpečnostné techniky podávania výplní

Detailná znalosť anatómie (variability cievnych kmeňov a bezpečných vrstiev pre každú oblasť).
Malé objemy na ťah, nízky tlak, pomalá injekcia; vyhýbať sa „bolusom“ vo vysoko rizikových zónach.
Preferencia kanyly v niektorých oblastiach (nie je absolútne ochranná, ale znižuje pravdepodobnosť intraarteriálneho vstupu).
Aspirácia môže mať obmedzenú senzitivitu; neprináša falošný pocit bezpečia – rozhodujú technika a vrstva.
Komunikácia s pacientom – počas výkonu sledujte a pýtajte sa na bolesť, tlak, poruchy videnia.
Informovaný súhlas s uvedením rizika VO a možností manažmentu vrátane hyaluronidázy a oftalmologickej urgentnej starostlivosti.

Indikátory úspechu reperfúzie a kedy eskalovať

Pozitívne znaky: návrat ružového odtieňa, zahriatie kože, kapilárne plnenie < 2–3 s, ústup intenzívnej bolesti.
Negatívne znaky: pretrvávajúce mramorovanie, studená koža, pľuzgiere, progresia do čiernofialových plôch – kontaktujte vyššie pracovisko/dermatochirurga, zvážte hospitalizáciu.

Komunikácia, dokumentácia a právne aspekty

Okamžitá informácia pacienta o podozrení na VO a prijatých krokoch; uveďte možné následky a plán kontroly.
Detailná dokumentácia času príznakov, dávok a miest podania, dávok hyaluronidázy, fotografií pred/po, konzílií.
Nahlásenie nežiaduciej udalosti podľa lokálnych regulácií (materiál, šarža, výrobca, dátum).

Prípadové mini-scenáre (praktická orientácia)

Blanšírovanie počas augmentácie nosa: stop → teplo + masáž → hyaluronidáza do mapy → vysokoprietokový O₂ → fotomapping → opakovať podľa odpovede.
Mramorovanie glabely + bolesť oka: paralelne s vyššie uvedeným okamžité volanie oftalmológa, okulárna masáž, O₂, zníženie IOP podľa očného lekára.
Oneskorené cyanotické mapy pery po odchode pacienta (do 6 h): okamžitý návrat, hyaluronidáza viacnásobne intradermálne, teplo, O₂, kontroly 24–48 h.

Najčastejšie chyby

Čakanie „či sa to nevráti“ namiesto okamžitého zásahu.
Nedostatočný objem a rozptyl hyaluronidázy (iba jednorazové malé depo).
Exkluzívna orientácia na aspiráciu namiesto bezpečných vrstiev a techniky.
Chýbajúci kyslík a kontakty na oftalmológa priamo na pracovisku.

Zhrnutie pre prax („take-home“)

Vaskulárna oklúzia je zriedkavá, ale časovo kritická komplikácia injekčných estetických zákrokov. Včasné rozpoznanie (bolesť, blanšírovanie, mramorovanie, spomalené kapilárne plnenie) a okamžitý protokol (stop → teplo + masáž → vysokoprietokový O₂ → agresívna, plošná hyaluronidáza pri HA → dokumentácia → opakovanie podľa kliniky) zásadne znižujú riziko nekrózy a trvalých následkov. Pri očných príznakoch je potrebná bezodkladná spolupráca s oftalmológiou. Prevencia stojí na znalosti anatómie, rozumnej technike a pripravenom „emergency sete“.