Telangiektázie na nohách: skleroterapia vs. laser

Prehľad: čo sú telangiektázie na dolných končatinách

Telangiektázie („metličky“, C1 podľa CEAP) sú povrchové dilatované intradermálne venózne kapiláry s priemerom približne 0,1–1,0 mm, často sprevádzané retikulárnymi žilami (1–3 mm) ako zdrojovým prítokom. Hoci ide primárne o estetický problém, môžu signalizovať aj hemodynamické pozadie (reflux v perforátoroch alebo retikulárnych vetvách). Kľúčom k úspechu je správna diagnostika a výber terapie: skleroterapia (tekutá alebo penová) vs. laser (najmä 532/577 nm pre povrchové a 1 064 nm Nd:YAG pre hlbšie cievy).

Diagnostický rámec a plánovanie terapie

• Anamnéza a riziká: gravidita, hormonálna antikoncepcia/HRT, rodinná anamnéza, predchádzajúce zákroky, epizódy trombózy, lieky ovplyvňujúce hemostázu.
• Klinické vyšetrenie: mapa teleangiektázií a retikulárnych žíl, hľadanie feeding veins (modrasté retikulárne žily).
• Duplex sonografia: pri podozrení na reflux (symptómy, varixy, recidívy po liečbe), pred rozsiahlejšími zásahmi.
• Fototyp a pigmentácia: Fitzpatrick IV–VI majú vyššie riziko postinflamačnej hyperpigmentácie (PIH) po laseri aj po skleroterapii.

Skleroterapia: princíp a farmakologické možnosti

Skleroterapia využíva chemické endotelové poškodenie a následnú fibrotizáciu lúmenu. Najčastejšie sklerozanty:

• Polidokanol (POL) – neiónový detergent, dobrý bezpečnostný profil, menšia bolesť pri injekcii.
• Sodium tetradecyl sulfate (STS) – účinný, mierne vyššie riziko hyperpigmentácie pri extravazácii.

Koncentrácie (orientačne): 0,25–0,5 % pre metličky, 0,5–1 % pre retikulárne žily. Voľba závisí od priemeru, hĺbky a lokality.

Tekutá vs. penová skleroterapia

• Tekutá forma: preferovaná pri najjemnejších intradermálnych sieťach; nižšie riziko vizuálnych fenoménov.
• Penová forma (foam): vytvorená miešaním sklerozantu s plynom (zvyčajne vzduch) v pomere napr. 1:4–1:5; dlhší kontakt so stenou, vhodná pre retikulárne „feeding“ vetvy a väčšie priemery.

Poznámka: U predisponovaných osôb (migrenici, PFO) môže pena vyvolať prechodné vizuálne príznaky; informovaný súhlas a konzervatívny objem sú dôležité.

Technika skleroterapie a periprocedurálna starostlivosť

1. Očistenie a osvietenie: polarizované/infračervené transiluminačné svetlo pomáha nájsť feeder.
2. Injekcia: veľmi tenké ihly (30–32G), najnižšia účinná koncentrácia, pomalá infiltrácia s kontrolou intraluminálnej polohy.
3. Kompresia: okamžitá lokálna kompresia a následné nosenie kompresných pančúch (II. trieda) 3–7 dní, podľa rozsahu.
4. Po výkone: chôdza 20–30 min, vyhnúť sa horúcu (sauna, horúci kúpeľ) 48–72 h, fotoprotekcia.

Laser: princíp selektívnej fototermolýzy a výber vlnovej dĺžky

Laser cielený na oxy-/deoxyhemoglobín spôsobí koagulačnú oklúziu drobných ciev. Kľúčové parametre:

• 532/577 nm (KTP / žltý „dye-like“): povrchové, červené telangiektázie do ~0,3–0,5 mm; riziko epidermálneho poškodenia na nohách, vyžaduje intenzívne chladenie.
• 755 nm (alexandrit): stredná hĺbka; opatrne pri tmavších fototypoch.
• 1 064 nm (Nd:YAG): lepšia penetrácia pre modré/hlbšie cievky a retikulárne žily; vyžaduje skúsenosť, vyššia bolestivosť, nutné intenzívne kontaktné/chladenie vzduchom.

Parametre sa individualizujú (pulzná dĺžka ~5–30 ms, fluencia podľa priemeru cievy a fototypu). End-point: zmena farby na tmavočervenú/fialovú, kolaps cievy bez epidermálneho pľuzgiera.

Skleroterapia vs. Laser: porovnanie indikácií

Efektivita a počet sedení

• Skleroterapia: 1–3 sedenia na oblasť v odstupe 4–8 týždňov; rýchly „kolaps“ cievy, no finálny efekt po resorpcii (2–8 týždňov).
• Laser: 1–3 sedenia, niekedy viac pri hlbších cievach; efekt viditeľný po zmenšení erytému a resorpcii mikrothrombu (2–6 týždňov).

Bezpečnosť a komplikácie: prevencia a manažment

• Skleroterapia: hyperpigmentácia (hemosiderín), matting (nové drobné červené sieťky), nekróza pri extravazácii vyššej koncentrácie alebo intraarteriálnom vstreku (vzácne), povrchová trombóza. Prevencia: správna koncentrácia/objem, jemná technika, okamžitá kompresia.
• Laser: pľuzgiere, popálenie, PIH/hypopigmentácia, chrastičky. Prevencia: adekvátne chladenie, správny výber pulzu/fluencie, skúšobný spot, dôsledná fotoprotekcia po výkone.
• Obe metódy: u citlivých osôb edema/erytém; odporúčané je chladenie a elevácia prvé hodiny po zákroku.

Kontraindikácie a špeciálne populácie

• Skleroterapia: gravidita, laktácia (relatívne), akútna trombóza, lokálna infekcia, známa alergia na sklerozant.
• Laser: aktívna fotodermatóza, čerstvé opálenie, fotosenzitívne lieky; relatívne – tmavý fototyp bez adekvátnej ochrany.
• Komorbidity: pri chronickej venóznej insuficiencii (C2+) zvážiť primárne manažment refluxu; telangiektázie sa inak vracajú.

Algoritmus výberu terapie

1. Vylúčiť/liečiť reflux na duplexe, ak klinicky suspektný.
2. Identifikovať feeder: ak prítomný, skleroterapia retikulárnej žily (pena/tekutá) → následne metličky.
3. Bez feederu, veľmi jemné červené cievky: zvážiť laser 532/577 nm; pri modrastých/hlbších Nd:YAG vs. skleroterapia.
4. Fototyp IV–VI: preferovať skleroterapiu s nízkou koncentráciou; ak laser, striktne konzervatívne nastavenia a fotoprotekcia.

Príprava pacienta a edukácia

• Pred výkonom: bez samoopaľovákov, vyhnúť sa NSA a vysokým dávkam vitamínu E 3–5 dní (ak to zdravotný stav dovolí), prísť v kompresných pančuchách alebo ich zaobstarať po výkone.
• Po výkone: krátka chôdza, kompresia (sklero), SPF 50+ 4–6 týždňov, vyhnúť sa teplu/saune 48–72 h; neloviť chrastičky.
• Očakávania: zmeny farby ciev (tmavnú, blednú) a drobné „hrčky“ (koagulá) sú prechodné; úplný výsledok hodnotiť za 6–12 týždňov.

Manažment hyperpigmentácie a „mattingu“

• Hemosiderínová pigmentácia: fotoprotekcia, trpezlivosť (môže trvať mesiace), topické depigmentanty; pri persistecii zvážiť jemný vaskulárny laser alebo translačné techniky.
• Matting: často z feederu alebo príliš vysokej koncentrácie; riešenie – cielená nízkodávková skleroterapia alebo 532/577 nm laser o 6–8 týždňov.

Kombinované protokoly a postupy pri recidíve

• Sklero → Laser: po kolapse väčších vetiev laserom „dočisťovať“ reziduálne červené cievky.
• Laser → Sklero: ak laserom nedosiahneme uzáver modrastých vetiev, doplniť penou malý objem v retikulárnej žile.
• Údržba: pri hormonálnych vplyvoch alebo genetickej predispozícii plánovať „udržiavacie“ sedenia 1× ročne.

Kontrola kvality a dokumentácia

• Fotodokumentácia (rovnaká pozícia, vzdialenosť, osvetlenie) pred každým sedením a pri kontrole.
• Záznam parametrov: koncentrácia/dávka sklerozantu, typ peny, objem, kompresia; pri laseri vlnová dĺžka, fluencia, pulz, priemer spotu, chladenie.
• Follow-up: kontrola za 6–12 týždňov s rozhodnutím o ďalšom sedení alebo riešení komplikácií.

Ekonomika a komfort

• Skleroterapia: zvyčajne nákladovo efektívnejšia pri väčšom rozsahu; minimálna bolesť, rýchly návrat k aktivitám.
• Laser: vyššia jednotková cena, vyššia bolestivosť na nohách (anestetický krém len obmedzene); výhodný pri ihlofóbii a drobných červených sieťkach.

Racionálna voľba terapie

Pre väčšinu telangiektázií dolných končatín zostáva skleroterapia prvou voľbou – najmä ak sú prítomné retikulárne „feeding“ žily. Laser má silné miesto pri veľmi jemných, povrchových červených cievkach alebo ako doplnok po skleroterapii. Úspech stojí na správnej diagnostike (vylúčenie refluxu), individualizácii techniky (koncentrácia, vlnová dĺžka, chladenie), dôslednej kompresii/fotoprotekcii a realistickej komunikácii o potrebe viacnásobných sedení a možných pigmentových následkoch. Kombinovaný, pacientovi „šitý“ prístup prináša najpredvídateľnejší estetický výsledok s nízkym rizikom komplikácií.