Fyziologické a psychologické faktory

Prepojenie fyziologických a psychologických faktorov pri chronickom únavovom syndróme

Chronický únavový syndróm (CFS), čoraz častejšie označovaný ako myalgická encefalomyelitída/chronický únavový syndróm (ME/CFS), je multisystémové ochorenie charakterizované perzistujúcou, nevysvetlenou únavou a post-exertionálnym zhoršením (PEM) – zhoršením symptómov po fyzickej alebo kognitívnej záťaži, ktoré presahuje bežnú únavu a môže pretrvávať dni až týždne. Ochorenie zasahuje nervový, imunitný, autonómny a metabolický systém. Psychologické faktory môžu ovplyvňovať priebeh, zvládanie a kvalitu života, nie však ako primárna príčina. Cieľom článku je komplexne zhrnúť fyziologické mechanizmy a psychologické aspekty, ich interakcie a implikácie pre klinickú prax.

Jadro symptómového profilu: post-exertionálne zhoršenie (PEM)

PEM je kľúčový rozlišovací znak ME/CFS. Po aj miernej záťaži dochádza k oneskorenému nárastu únavy, kognitívnej „hmly“, myalgií, ortostatickým ťažkostiam a poruchám spánku. Predpokladá sa, že PEM súvisí s poruchou energetickej homeostázy, nadmernou zápalovou odpoveďou a dysreguláciou autonómneho nervového systému (ANS). Objektivizácia je možná pomocou dvojdňového cardiopulmonary exercise testu (CPET), kde sa u časti pacientov dokumentuje pokles VO₂peak či prahu laktátu v druhý deň.

Imunitná dysregulácia a neuroinflamácia

Viaceré nálezy poukazujú na chronický nízkostupňový zápal a poruchu antivírusovej obrany:

• Cytokínový profil: fluktuácie prozápalových (napr. IL-1β, IL-6, TNF-α) a antivírusových mediátorov (IFN-rodina) s možným odlišným vzorom podľa trvania ochorenia.
• Imunometabolizmus: zmeny v metabolizme T-buniek a NK-buniek (znížená cytotoxicita), čo môže prispievať k perzistencii infekčných podnetov alebo k aberantnej imunitnej aktivácii.
• Neuroinflamácia: hypotetická aktivácia mikroglií a astroglií s ovplyvnením neurovaskulárnej jednotky a prenosu bolesti; súvislosť s kognitívnou dysfunkciou a hypersenzitivitou na stimuly.

Autonómna dysfunkcia a ortostatická intolerancia

Pacienti často vykazujú príznaky dysautonómie: palpitácie, závraty, „brain fog“ pri stoji, studené končatiny či intolerancia tepla. Časté sú ortostatické poruchy, napr. POTS (syndróm posturálnej tachykardie) a neurálne mediovaná hypotenzia. Mechanizmy zahŕňajú poruchu baroreflexu, zmeny vaskulárneho tonusu, hypovolémiu a abnormálnu sympatikovú aktivitu. Tieto dysregulácie zhoršujú perfúziu mozgu pri ortostatickej záťaži a potencujú kognitívnu únavu.

Metabolické a mitochondriálne aspekty

Štúdie naznačujú viacero vzorcov energetickej neefektivity:

• Poruchy oxidácie mastných kyselín a glykolýzy – posun k suboptimálnemu využitiu substrátov pri záťaži.
• Mitochondriálna dysfunkcia – znížený výkon respiračného reťazca, zvýšený oxidačný stres a zmeny v dynamike mitochondrií (fúzia/fisia).
• Abnormality v metabolómoch – zmeny aminokyselín, lipidov a markerov črevno-pečeňovej osi, svedčiace pre pretrvávajúci katabolický stres a poruchu bioenergetiky.

Neuroendokrinné osi a stresová reaktivita

Dysregulácia hypotalamo-hypofýzo-adrenálnej (HPA) osi sa prejavuje u časti pacientov nízkou bazálnou kortizolémiou alebo „plošším“ diurnálnym profilom. Nie je jasné, či ide o primárny mechanizmus alebo sekundárnu adaptáciu na chronické ochorenie. Zmenená reaktivita na stres môže zhoršovať vnímanie únavy, bolesti a poruchy spánku.

Centrálny spracovateľský prah bolesti a senzorická hypersenzitivita

Mnohí pacienti majú centrálnu senzibilizáciu s nižším prahom bolesti, fotofóbiou, fonofóbiou a precitlivenosťou na chemické stimuly. Neurobiologicky ide o zmeny v descendentnej modulácii bolesti, synaptickej plasticite a neurochemických systémoch (glutamát, GABA, monoamíny).

Spánok: fragmentácia a neobnovujúci charakter

Aj pri normálnej dĺžke spánku udávajú pacienti neobnovujúci spánok, mikroprebúdzania, poruchy architektúry (znížené SWS/REM u niektorých), cirkadiálne posuny a komorbídne poruchy (napr. periodické pohyby končatín, obštrukčné spánkové apnoe). Zlá kvalita spánku posilňuje únavu, kognitívne ťažkosti a vnímanie bolesti.

Črevno-imunitná os a mikrobiom

Záznamy o zmenenej diverzite a kompozícii mikrobiomu korelujú s intenzitou symptómov u časti pacientov. Hypotéza zvýšenej črevnej permeability („leaky gut“) predpokladá translokáciu bakteriálnych produktov a následnú systémovú imunitnú aktiváciu. Potenciálna úloha metabolitov mikrobioty (SCFA, tryptofánové deriváty) je predmetom intenzívneho výskumu.

Infekčné a neinfekčné spúšťače

Začiatok ochorenia býva viazaný na akútnu infekciu (napr. postviral), chirurgický zákrok, fyzickú traumu alebo psycho-sociálny stresor. U niektorých pacientov ide o post-infekčný syndróm, kde nedochádza k perzistencii patogéna, ale k dysregulácii imunitnej a neuro-metabolickej odpovede.

Kognitívne symptómy a neuropsychologický profil

„Brain fog“ zahŕňa spomalené spracovanie informácií, ťažkosti s pozornosťou, pracovnou pamäťou a exekutívnymi funkciami. Objektívne testovanie môže ukázať znížený výkon najmä pri dual-task záťaži, v ortostáze a po preťažení. Kognitívny výkon je labilný a citlivý na fyziologický stav (PEM, spánok, hydratácia, ortostatická tolerancia).

Psychologické faktory: komorbidity, coping a kvalita života

Psychologické faktory nepredstavujú primárnu príčinu ME/CFS, no výrazne ovplyvňujú adaptáciu na ochorenie:

• Komorbidita úzkosti a depresie: sekundárna k dlhodobému funkčnému obmedzeniu, bolesti a sociálnej izolácii; vyžaduje adekvátnu diagnostiku a liečbu.
• Stres a coping: efektívne stratégie (plánovanie, pacing, asertívna komunikácia potrieb) zmierňujú fluktuáciu symptómov; maladaptívne stratégie (nadmerné preťažovanie, „boom-and-bust“) zvyšujú riziko PEM.
• Stigma a validácia: nedostatočné uznanie biologického základu ochorenia zhoršuje psychické prežívanie a môže oddialiť vhodnú starostlivosť.

Model biopsychosociálnej interakcie

ME/CFS si vyžaduje integrovaný model, v ktorom biologické abnormality (imunita, ANS, metabolizmus, spánok) interagujú s psychologickými a sociálnymi faktormi (coping, podpora, pracovné nároky). Tieto dimenzie sa navzájom potencujú – napr. ortostatická intolerancia znižuje kognitívny výkon, čo vedie k frustrácii a úzkosti; následné poruchy spánku ešte viac zhoršia fyziologické parametre.

Diagnostické prístupy a diferenciálna diagnostika

Diagnóza je klinická, opretá o kritériá (napr. prítomnosť PEM, neobnovujúci spánok, kognitívne a ortostatické ťažkosti po ≥ 6 mesiacov). Dôležité je vylúčenie alternatív (anémia, hypotyreóza, autoimunitné ochorenia, poruchy spánku, depresia s psychomotorickou retardáciou, liekové účinky) a záznam ortostatických parametrov (aktívny stoj, tilt-test). Laboratóriá slúžia skôr na vylučovanie; špecifický biomarker zatiaľ chýba.

Manažment: princípy šetrenia energie a individualizácie

Základom je pacing – plánovanie aktivity a odpočinku s cieľom predchádzať PEM, stabilizovať dennú variabilitu a postupne rozširovať tolerovanú „energetickú obálku“. Kľúčové kroky:

• Energetický denník a monitorovanie spúšťačov PEM (fyzických, kognitívnych, ortostatických).
• Rozdelenie úloh na mikro-kroky, používanie časovačov, pravidelné mikropauzy.
• Ortostatická intolerancia: adekvátny príjem tekutín a soli (ak nie je kontraindikované), kompresné pančuchy/odev, postupná tolerancia ortostázy; farmakoterapia u vybraných (fludrokortizón, midodrin, betablokátory, ivabradín podľa fenotypu).
• Spánková hygiena a manažment porúch spánku (časovanie svetla, kognitívno-behaviorálne techniky pre nespavosť, liečba komorbidného OSA).
• Bolestivý syndróm: multimodálne – nefarmakologické techniky, postupná senzomotorická expozícia, adjuvantná farmakoterapia (napr. gabapentinoidy či TCA individuálne a opatrne).

Úloha psychologických intervencií

Psychologické intervencie majú podporný charakter, cieľom je zlepšiť coping, znížiť stres a komorbídnu úzkosť/depresiu, nie „vyliečiť“ biologický základ ME/CFS. Individuálne prispôsobené kognitívno-behaviorálne prístupy môžu pomôcť pri nespavosti, zvládaní bolesti a plánovaní aktivít. Intervencie musia rešpektovať PEM a vyhýbať sa dogmatickej gradácii záťaže. Štruktúrované programy by mali byť symptom-contingent (podmienené stavom), nie time-contingent (rigidné navyšovanie bez ohľadu na symptómy).

Fyzická aktivita a rehabilitácia: bezpečnosť pred intenzifikáciou

Na rozdiel od iných chronických stavov agresívna gradovaná záťaž môže vyvolať PEM a zhoršenie stavu. Rehabilitácia má byť opatrná, personalizovaná a symptom-kontrolovaná. Uprednostňuje sa jemná mobilita, dychové techniky, polohové tolerovanie ortostázy a funkčný tréning v medziach energetickej obálky. Cieľom je stabilita, nie rýchle zvyšovanie výkonu.

Nutričné a životné faktory

Odporúčaná je vyvážená strava s dostatočným príjmom bielkovín, vlákniny a mikronutrientov, pravidelné malé porcie pre minimalizáciu postprandiálnej únavy a hydratácia. Špecifické suplementy majú nejednoznačné dôkazy; využitie sa zvažuje individuálne (napr. korekcia deficitov B12, D, železa podľa nálezov). Minimalizácia alkoholu a kofeínu večer, manažment svetelnej expozície a šetrná „pacingová“ rutina podporujú spánok.

Sociálne a pracovné aspekty

Ergonomické úpravy, flexibilný rozvrh, práca z domu, mikroprestávky a rozdelenie úloh chránia pred PEM. Sociálna sieť a edukácia rodiny sú kľúčové; validácia skúsenosti pacienta znižuje psychickú záťaž a podporuje adherenciu k manažmentu.

Meranie výsledkov a monitorovanie

Okrem klinického rozhovoru a škál únavy/PEM je užitočné monitorovanie ortostatických parametrov, spánkových návykov, kognitívnej záťaže a dennej aktivity (akcelerometer/HRV – interpretované opatrne). Pri intervenciách je dôležitý pacientom reportovaný benefit a redukcia frekvencie/intenzity PEM, nie len tradičné výkonnostné metriky.

Perspektívy výskumu a biomarkery

Prebiehajú práce na imunofenotypizácii (NK-funkcia, T-bunkové subpopulácie), metabolomike, autonómnych biomarkeroch (HRV, hemodynamika v ortostáze), neurozobrazovaní a digitálnych biomarkeroch. Cieľom je stratifikácia pacientov do biologicky homogénnejších podskupín s prediktívnou hodnotou pre voľbu terapie.

Zhrnutie

ME/CFS je komplexné multisystémové ochorenie, v ktorom sa fyziologické abnormality (imunitná, autonómna, metabolická a neuroendokrinná dysregulácia, poruchy spánku, senzibilizácia) prelínajú s psychologickými a sociálnymi faktormi (coping, komorbídna úzkosť/depresia, stigma). Úspešný manažment vyžaduje biopsychosociálny, no biologicky ukotvený prístup: dôslednú prevenciu PEM, personalizovaný pacing, liečbu komorbidít a podporu psychickej odolnosti. Psychologické intervencie slúžia na zlepšenie zvládania a kvality života, nie ako dôkaz psychogénneho pôvodu ochorenia. Pokrok v biomarkeroch a subtypizácii sľubuje cielenejšie zásahy v budúcnosti.